2- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه به داروي تقويتي نياز داريد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
3- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس ضعف و سستي كرده ايد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
4- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه بيمار هستيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
5- آيا از يكماه گذشته تا به امروز سر درد داشته ايد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
6- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه سرتان را محكم با چيزي مثل دستمال بسته ايد يا اينكه فشاري به سرتان وارد مي شود ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
7- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه بعضي وقتها بدنتان داغ و يا سرد مي شود ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
8- آيا از يكماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده كه بر اثر نگراني دچار بي خوابي شده باشيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
9- آيا از يكماه گذشته تا به امروز شبها وسط خواب بيدار مي شويد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
10- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه دائما" تحت فشار هستيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
11- آيا از يكماه گذشته تا به امروز عصباني و بد خلق شده ايد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
12- آيا از يكماه گذشته تا به امروز بدون هيچ دليل قانع كننده اي هراسان و يا وحشت زده شده ايد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
13- آيا از يكماه گذشته تا به امروز متوجه شده ايد كه انجام هر كاري از توانايي شما خارج است ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
14- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه در تمامي مدت عصبي هستيد و دلشوره داريد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
15- آيا از يكماه گذشته تا به امروز توانسته ايد خودتان را مشغول و سرگرم نگه داريد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
16- آيا از يكماه گذشته تا به امروز اتفاق افتاده كه وقت بيشتري را صرف انجام كارها نماييد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
17- آيا از يكماه گذشته تا به امروز بطور كلي احساس كرده ايد كه كارها را بخوبي انجام مي دهيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
18- آيا از يكماه گذشته تا به امروز از نحوه انجام كارهايتان احساس رضايت مي كنيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
19- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه نقش مفيدي در انجام كارها بعهده داريد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
20- آيا از يكماه گذشته تا به امروز توانايي تصميم گيري درباره مسائل را داشته ايد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
21- آيا از يكماه گذشته تا به امروز قادر بوده ايد از فعاليتهاي روزمره زندگي لذت ببريد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
22- آيا از يكماه گذشته تا به امروز فكر كرده ايد كه شخص بي ارزشي هستيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
23- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه زندگي كاملا" نااميد كننده است ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
24- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه زندگي ارزش زنده بودن را ندارد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
25- آيا از يكماه گذشته تا به امروز به اين مسئله فكر كرده ايد كه ممكن است دست به خودكشي بزنيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
26- آيا از يكماه گذشته تا به امروز احساس كرده ايد كه چون اعصابتان خراب است نمي توانيد كاري انجام دهيد؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
27- آيا از يكماه گذشته تا به امروزبه اين نتيجه رسيده ايد كه ايكاش مرده بوديد و كلا" از شر زندگي خلاص مي شديد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
28- آيا از يكماه گذشته تا به امروز اين فكر به ذهنتان رسيده است كه بخواهيد به زندگيتان خاتمه دهيد ؟
الف: اصلاً ب: در حد معمول ج: بیش از حد معمول د: به مراتب بیشتر از حد معمول
