The Four Systems Anxiety Questonaire: Koksal‚ Falih & Power‚ Kevin این پرسشنامه شامل 60 سوال در رابطه با مشکلاتی است که مردم هراز گاهی با آن مواجه می شوند. هر سوال را با دقت بخوانید . اگر هر کدام از افکار ، احساسات ، نشانه های بدنی یا رفتارهای ذکر شده را تجربه کرده اید ، پاسخ "بله " بدهید ؛ و اگر تجربه نکرده اید ، با "نه" جواب بدهید . لطفا هیچ کدام از سوال ها را بدون پاسخ نگذارید . روی هیچ سوالی بیش از حد وقت صرف نکنید . از نظر ما اولین واکنش شما اهمیت دارد ، نه واکنشی که عمیقا در مورد آن فکر کرده باشید .
...... 1- من به راحتی خجالت زده می شوم . ......2 – اغلب ، آن قدر احساس درماندگی و استیصال می کنم که زندگی برایم آزار دهنده می شود . ...... 3- کم خوابی یکی از بزرگترین مشکلات من است . ...... 4- در قطار یا اتوبوس ، از صحبت با دیگران خود داری می کنم . ...... 5- تمایلی به بیرون رفتن ندارم . ......6- اغلب اوقات سردرد دارم . ...... 7- اغلب اوقات احساس نگرانی می کنم . ...... 8- با دلواپسی زندگی می کنم . ...... 9- اغلب دچار سرگیجه می شوم . ...... 10- گاهی اوقات نمی توانم به چیزدیگری غیر از نگرانی هایم فکر کنم . ...... 11- گهگاه در ناحیه سینه احساس درد می کنم . ...... 12- گهگاه احساس بی تابی می کنم . ...... 13- به دلیل افکار مزاحم ، نمی توانم روی یک کار تمرکز کنم . ...... 14- به ندرت احساس شادی می کنم . ...... 15- افکار آزار دهنده و سمجی دارم . ...... 16- اگر از جایی ( مثل تجمعات ، خیابان و امثال آن ) تجربه بدی داشته باشم دیگر آنجا نمی روم . ...... 17- گاهی اوقات خودم را فردی بی عرضه تصور می کنم . ...... 18- احساساتم چنان بر شخصیت من غالب می شوند که نمی توانم آنها را کنترل کنم .
...... 19- وقت فکر می کنم که ممکن است دیگران مرا تایید نکنند ، خیلی نگران می شوم . ...... 20- اغلب هیجان زده و برانگیخته هستم . ...... 21- گهگاه سعی می کنم از کارهای پرتکاپو دوری کنم . ...... 22- گهگاه خوابم آشفته می شود . ...... 23- گاهی اوقات احساس غمگینی می کنم . ...... 24- در طول روز عضلات بدنم کاملا تنیده می شوند . ...... 25- معمولا هنگامی که در خانه هستم سعی می کنم شبها تنها نباشم. ...... 26- گاهی اوقات با این که کار زیادی نمی کنم ، زود خسته می شوم . ...... 27- گاهی به خاطر چیزهای کم اهمیت نگران می شوم . ...... 28- به ندرت می توانم راحت بخندم . ...... 29- معمولا نگران این هستم که نتوانم از عهده مشکلات در زندگی بر آیم . ...... 30- تمایل ندارم با کسانی که در سطح بالاتری نسبت به من قرارد دارند (مثل رئیسم) صحبت کنم . ...... 31- گهگاه کاملا در نگرانی غرق می شوم . ...... 32- هر جا بروم و هر کاری انجام دهم همیشه احساس ناراحتی می کنم . ...... 33- گاهی اوقات از شرکت در بحث ها خودداری می کنم ، حتی اگر در مورد آن موضوع اطلاعات کافی داشته باشم . ...... 34- گهگاه دستم حالت لرزش پیدا می کند . ...... 35- گاهی اوقات خیلی خجالت می کشم . ...... 36- از این که ممکن است دیگران منظور مرا درست نفهمند ، نگران می شوم . ...... 37- گهگاه در بدنم احساس سوزش می کنم . ...... 38- گاهی از شرکت در مناسبت های اجتماعی خودداری می کنم . ...... 39- گاهی اوقات احساس خوشحالی می کنم ، اما زود از بین می رود . ...... 40- حتی اگر همه چیز رو براه با شد ، ذهن من پر از افکار نگران کننده است .
...... 41- گاهی اوقات ضربان قلبم بالا می رود . ...... 42- به خاطر افکار مزاحم نمی توانم درباره هیچ چیز به وضوح فکر کنم . ...... 43- بیشتر اوقات در گلوی خود احساس گرفتگی دارم . ...... 44- حتی وقتی عجله ندارم ، احساس راحتی و آرامش نمی کنم . ...... 45- گاهی از صحبت در مناسبت های اجتماعی اجتناب می کنم . ...... 46- بعضی وقتها ، حتی اگر ضروری باشد ، از سوال کردن از دیگران خودداری می کنم . ...... 47- گاهی پیش می آید که احساس کنم بین دوستانم محبوب نیستم . ...... 48- ماهی یک بار یا بیشتر اسهال می گیرم . ...... 49- اغلب به موقعیت های نگران کننده فکر می کنم . ...... 50- معمولا در زندگی احساس نا امنی می کنم . ...... 51- در ناحیه گردن احساس گرفتگی می کنم . ...... 52- معمولا از فعالیت های اجتماعی خودداری می کنم . ...... 53- احساس دلواپسی ام هر لحظه بیشتر می شود . ...... 54- معمولا سعی می کنم از خیابان های پر ازدحام رفت و آمد نکنم . ...... 55- حساس و زود رنج هستم . ...... 56- خیلی کم جوک تعریف می کنم . ...... 57- نگران هستم که دیگران چه نظری در مورد من دارند . ...... 58- برخی اوقات در ناحیه معده احساس ناراحتی می کنم . ...... 59- نصف افکار من به نوعی نگرانی مرتبط است . ...... 60- سعی می کنم از مخالفت با دیگران پرهیز کنم ، حتی اگر از من سوء استفاده کنند .
