| 
 | 
بلی
 | 
خیر
 | 
گاهی اوقات
 | 
1. همکلاسیهایم مرا مسخره می کنند.
 | 
 | 
 | 
 | 
2. من آدم شادی هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
3. دوست پیدا کردن برایم سخت است.
 | 
 | 
 | 
 | 
4. من اغلب غمگین هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
5. من زرنگ و باهوش هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
6. من آدم کمرویی هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
7. وقتی معلم مرا صدا می کند دستپاچه می شوم.
 | 
 | 
 | 
 | 
8. من از قیافه ام راضی نیستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
9. وقتی بزرگ شدم شخص مهمی خواهم شد.
 | 
 | 
 | 
 | 
10.وقتی در مدرسه امتحان دارم نگران می شوم.
 | 
 | 
 | 
 | 
11.من مورد پسند دیگران نیستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
12.من در مدرسه رفتار خوبی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
13.وقتی اشتباهی پیش می آید اغلب تقصیر من است.
 | 
 | 
 | 
 | 
14.من برای خانواده ام زحمت درست می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
15.من قوی هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
16.من عقاید و نظرات خوبی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
17.من عضو مهمی در خانواده ام هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
18.من دوست دارم آن طور که می خواهم زندگی کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
19.من در ساختن کاردستی مهارت دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
20.من به آسانی از کار دست می کشم.
 | 
 | 
 | 
 | 
21.من تکالیف درسی ام را به خوبی انجام می دهم.
 | 
 | 
 | 
 | 
22.من معمولا کارهای بد زیادی را انجام می دهم.
 | 
 | 
 | 
 | 
23.من به خوبی می توانم نقاشی کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
24.من در نواختن موسیقی مهارت دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
25.من در منزل رفتارم بد است.
 | 
 | 
 | 
 | 
26.من در انجام دادن تکالیف درسی ام کند هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
27.من عضو مهمی در کلاس هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
28.من عصبی هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
29.من چشمهای زیبایی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
30.من در جلوی کلاس به راحتی می توانم درس جواب دهم.
 | 
 | 
 | 
 | 
31.من در مدرسه خیالباف هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
32.من سربه سر برادر و خواهرم می گذارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
33.دوستانم عقاید و نظرات مرا دوست دارند.
 | 
 | 
 | 
 | 
34.من اغلب دچار گرفتاری می شوم.
 | 
 | 
 | 
 | 
35.من در خانه به حرف دیگران گوش می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
36.من خوشبخت هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
37.من خیلی نگران هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
38.والدینم انتظارات بیش از حد از من دارند.
 | 
 | 
 | 
 | 
39.من دوست دارم طوری که دلم می خواهد رفتار کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
40.احساس می کنم مرا در بازی راه نمی دهند.
 | 
 | 
 | 
 | 
41.من موهای قشنگی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
42.من اغلب برای درس جواب دادن در مدرسه دستم را بالا می برم.
 | 
 | 
 | 
 | 
43.ای کاش با آنچه هستم تفاوت داشتم.
 | 
 | 
 | 
 | 
44.من شبها خوب می خوابم.
 | 
 | 
 | 
 | 
45.من از مدرسه بیزارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
46.من دربازیها و ورزش به عنوان آخرین نفر انتخاب می شوم.
 | 
 | 
 | 
 | 
47.من زیاد مریض می شوم.
 | 
 | 
 | 
 | 
48.من اغلب با دیگران بد رفتاری می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
49.همکلاسیهایم در مدرسه فکر می کنند من عقاید و نظرات خوبی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
50.من غمگین هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
51.من دوستان زیادی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
52.من شاد هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
53.من درباره خیلی چیزها بی اطلاع هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
54.من خوش تیپ هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
55.من نیرو و زور زیادی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
56.من اغلب با دیگران دعوا می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
57.من در میان پسرها محبوبیت دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
58.مردم سربه سر من می گذارند.
 | 
 | 
 | 
 | 
59.خانواده ام از من مایوس و ناامید هستند.
 | 
 | 
 | 
 | 
60.من چهره شاد و خندانی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
61.وقتی سعی می کنم چیزی درست کنم خراب می شود.
 | 
 | 
 | 
 | 
62.در خانه اغلب سربه سر من می گذارند.
 | 
 | 
 | 
 | 
63.من دربازیها و ورزش سرگروه(کاپیتان) هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
64.من آدم دست و پا چلفتی ( بی دست و پا) هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
65.من به جای بازی کردن در بازیها و ورزش، تماشا می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
66.من آنچه را که یاد می گیرم فراموش می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
67.من به آسانی با دیگران کنار می آیم.
 | 
 | 
 | 
 | 
68.من به آسانی کنترلم را از دست می دهم.
 | 
 | 
 | 
 | 
69.من دربین جنس مخالف خودم محبوبیت دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
70.من خواننده خوبی هستم.
 | 
 | 
 | 
 | 
71.من دوست دارم به تنهایی کار کنم نه گروهی.
 | 
 | 
 | 
 | 
72.من برادر یا خواهرم را دوست دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
73.من قیافه خوبی دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
74.من اغلب می ترسم.
 | 
 | 
 | 
 | 
75.من همیشه اشیاء و وسایلم را می اندازم یا می شکنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
76.دیگران می توانند به من اعتماد و اطمینان کنند.
 | 
 | 
 | 
 | 
77.من با دیگران فرق دارم.
 | 
 | 
 | 
 | 
78.من به چیزهای بدی فکر می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
79.من به آسانی گریه می کنم.
 | 
 | 
 | 
 | 
80.من آدم خوبی هستم.
 | 
 | 
 | 
 |