در زیر لیستی از هر دو وضعیت روانی و جسمانی داده شده است . لطفا آن ها را به دقت بخوانید و در برابر هریک از آن ها در زیر گزینه مناسب که وضعیت شما را نشان می دهد ضربدر بزنید . مطمئن باشید پاسخ های شما محرمانه خواهد ماند
بخش الف |
||||
آیا از موارد زیر رنج می برید ؟ |
همیشه |
اغلب |
گاه گاه |
بندرت |
اضطراب و تنش |
||||
بی قراری |
||||
ناآرامی |
||||
تنهایی |
||||
نا امیدی |
||||
خشم |
||||
بخش ب |
||||
آیا از موارد زیر رنج می برید ؟ |
همیشه |
اغلب |
گاه گاه |
بندرت |
سردرد |
||||
خستگی |
||||
اختلال خواب |
||||
سوء هاضمه |
||||
ترش کردن |
||||
